Er du sikker? Det er ikke deg – det er systemet

OUS har et utmerket system for å registrere uønskede hendelser, nemlig Achilles. Ved å bruke Achilles kan vi oppdage systemsvikt, gjøre forbedringer og dermed forebygge fremtidige hendelser. Når du bruker Achilles forbedrer du pasientsikkerheten. 

Tekst: A. Stella Kyed Johnsen/Foto: Shutterstock

Pasientsikkerhetsuken+2
– Vi er ute etter å oppdage bakenforliggende årsaksforhold. Vi skal ikke jakte på feil hos enkeltpersoner. Dette er en viktig forutsetning for at ansatte skal oppleve det som trygt å registrere hendelser når de skjer, fastslår Thomas J. Riiser, konstituert seksjonsleder ved Kvalitetsseksjonen i Stab fag, pasientsikkerhet og samhandling.

Bak såkalt menneskelig svikt ligger det ofte systemårsaker. Det kan dreie seg om forhold i organisering, prosedyrer, opplæring, arbeidsbetingelser og teknologi som øker muligheten for at det oppstår feil.

– Noen ganger utgjør systemsvakheter regelrette «snublefeller» som fører til uønskede pasienthendelser og utrygt arbeidsmiljø. Hvis disse systemfaktorene forbedres bidrar det til å redusere risikoen for gjentatte uønskede hendelser, kommenterer Riiser.

Avvik eller uønskede hendelser?
Riiser forteller at benevnelsen avvik tidligere ble brukt om det som i dag kalles uønskede hendelser.

–Det er ofte et blindspor å stille spørsmålet: Er dette et avvik? Snarere bør vi stille spørsmålet: Kan dette bli bedre? Eller: Er det noe å lære? Vi savner egentlig et enkelt felles begrep for avvik, uønskede hendelser, risikoforhold og forbedringsforslag, sier Riiser.

Han legger til at vi også må jobbe mer med forbedring basert på det som historisk sett kalles påregnelige komplikasjoner.

achilles-850-shutterstock_593267657

Achilles – vårt felles system
Achilles ble til som følge av at sykehusets intranettløsning var på trappene for snart 10 år siden. Her skulle de administrative systemene samles i en arbeidsflate. Siden da har OUS bygget sitt eget verktøy for å registrere og saksbehandle uønskede hendelser.

Riiser forteller at det førende prinsippet under utviklingen av Achilles alltid var brukervennlighet.

– I så måte har systemet gitt oss en ypperlig bekreftelse på prinsippet om at bak en hver brukerfeil finnes minst en systemsvakhet som kan forbedres. I tillegg er det lagt ned betydelig innsats i å forenkle de ulike meldepliktene, blant annet til Statens helsetilsyn og Helsedirektoratet.

I utviklingen av Achilles har brukernes stemme blitt hørt fra ulike yrkesgrupper og nivåer.

– Det at alt fra ekstravakter til direktører har kommet med innspill om systemet, har gjort det mulig for oss å forbedre Achilles underveis, forteller Riiser.

Endret navn
– Til å begynne med omtalte vi Achilles som avvikssystemet vårt. Men etter hvert som både systemet og kulturen i sykehuset modnet var ikke ordet avvik dekkende. I dag ligger både  brukerundersøkelsen, tilsyn og revisjoner, HMS-runder, pasientklager, saker fra Norsk pasientskadeerstatning, pasientsikkerhetsvisitter og vurderinger av dødsfall i Achilles. Til sammen gir dette et bredt grunnlag for å arbeide systematisk med forbedring i sykehuset. Derfor kaller vi nå Achilles for et forbedringssystem, forteller Riiser.

Ledelsesverktøy
Er Achilles et ledelsesverktøy?

– Ja, det er det. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten forplikter ledere til å dokumentere besluttede forbedringstiltak og å evaluere effekten av dem. Pasientenes kommentarer i brukerundersøkelsen gir også lederne nyttig innsikt i et meget viktig resultatområde.

Achilles fra gresk mytologi
Navnet Achilles stammer fra en av de største krigerne i gresk mytologi. Som barn ble Achilles gjort usårbar da han ble dyppet i elven Styx. Men moren holdt ham i hælen da han ble dyppet i elva og han fikk derfor ikke vann akkurat der. Denne uønskede hendelsen gjorde at han likevel var sårbar. Derav kommer begrepet akilleshæl.

– Denne beretningen har gitt navn til vårt forbedringssystem og blir også et bilde på sykehusets søken etter egne svakheter og forbedringsområder, avrunder Riiser.

Fakta fra Achilles

Hittil i år:

  • Uønskede hendelser / forbedringsforslag: 20 500
  • Svar på brukerundersøkelsen: 64 000
  • Kommentarer i brukerundersøkelsen: 18 000
  • Besluttede tiltak: 9 237

 

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s

Blogg på WordPress.com.

opp ↑

%d bloggere like this: